Iatrogenia

20190127_Nos EUA o esgotamento dos médicos (burnout) é uma crise de saúde pública nos cuidados de saúde

mglopes2015 Ação de formação, Custos, Fator de Risco, Iatrogenia, Organização, Saúde Pública

Num relatório publicado a 17 Janeiro 2019, com 12 páginas e 27 referências bibliográficas, com o título A Crisis in Health Care: A Call to Action on Physician Burnout da responsabilidade da Massachusetts Medical Society, Massachusetts Health and Hospital Association, Harvard T.H. Chan School of Public Health, and Harvard Global Health Institute, chama-se a atenção para a urgência em levar a sério o esgotamento dos médicos (e outros profissionais de saúde) nos Estados Unidos da América.

O documento inclui diretivas destinadas a reduzir a prevalência de burnout entre médicos e outros prestadores de cuidados, incluindo:
1.     Todas as principais organizações de saúde devem nomear um diretor encarregue do bem-estar dos médicos;
2.     Deve ser fornecido apoio para todos aqueles profissionais que sofram de burnout;
3.     Devemos melhorar a eficiência dos Electronic Health Record (EHR).

Neste último tópico dão sugestões concretas para a criação de um ecossistema de aplicações que permita melhorar a interface médicos/EHR através da criação de uniform public application programming interface (API) for healthcare data (figura 1 na página 7).

Devemos lembrar que a 28 Novembro 2016 a Ordem dos Médicos patrocinou a divulgação do estudo: BURNOUT NA CLASSE MÉDICA. ESTUDO NACIONAL. PRINCIPAIS RESULTADOS. SESSÃO DE APRESENTAÇÃO ORDEM DOS MÉDICOS, LISBOA 28/11/2016
Burnout na Classe Médica. Estudo Nacional. Principais Resultados. Lisboa 28/11/2016. 
A amostra do estudo é uma amostra representativa constituída por 9176 médicos e corresponde a uma taxa de resposta de 29%. Os resultados revelam que 66% dos médicos da amostra apresentam um nível elevado de Exaustão Emocional, 39% um nível elevado de Despersonalização, e 30% um elevado nível de Diminuição da Realização Profissional.

Comentários (20190127mgl) – Comecemos pela definição do problema:
Definição de burnout (esgotamento) do médico segundo o relatório EUA 2019: uma situação em que os médicos perdem a satisfação e um sentido de eficácia no seu trabalho.
Definição no relatório da Ordem dos Médicos de 2016: A Síndrome de Burnout constitui uma reação disfuncional ao stress profissional cumulativo e prolongado. É uma síndrome que envolve exaustão emocional, despersonalização e diminuição da realização profissional.

Quer em Portugal quer nos EUA o problema é real e deve desde já ser encarado à procura de soluções.

O programa da Antena 1 “O Amor é – (Diário)”, com Júlio Machado Vaz e Inês Meneses,  tratou este tema do burnout dos médicos divulgando o documento norte-americano. Em dois episódios (30 e 31 Janeiro 2019) de cerca de 5 minutos cada, abordam o assunto de forma adequada. Os programas podem ser acedidos em:
30 Jan. 2019 – O burnout dos médicos I. (duração: 5m 0’’)
31 Jan. 2019 – O burnout dos médicos II. (duração: 4m 01’’)

Para além de tomarmos conhecimento do tema que fazer?
O Dr. Miguel Guimarães (então Presidente do Conselho Regional do Norte da OM) publicou na Revista da OM de setembro 2016, paginas 62-63, um artigo “Síndrome de Burnout: que fazer para evitar o esgotamento dos médicos?” onde avança com algumas sugestões importantes.
Gostaria de acrescentar mais alguns comentários:
1 – Divulgar o tema e principalmente o documento de Boston (que considero um Guideline vindo de Harvard University em Boston e da sociedade médica que publica o The New England Journal of Medicine) e sensibilizar os decisores (Ordem dos Médicos, Sociedades Cientificas Médicas, Administradores, direções, políticos, etc.) e ainda os doentes e profissionais de saúde que nós – médicos –  temos limites e se eles forem ultrapassados poderemos ser incapazes de funcionar. Em Portugal o nível remuneratório baixo e as exigências profissionais, por vezes exorbitantes, contribuem para este fenómeno. Agravam o problema o excesso de informação produzida e divulgada na área da Medicina Clínica, associada a uma assimetria de conhecimentos existentes entre as várias especialidades e competências médicas.
2 – O documento dá pelo menos 3 conselhos (recomendações – ver acima) que devemos tentar implementar entre nós.
3 – Sou particularmente sensível ao problema do EHR (Electronic Health Record ou Registo Eletrónico do Processo Clínico do Doente). Com a necessidade de executar atos médicos com limites de tempo muito reduzidos (10-15 minutos), a introdução do preenchimento de um número elevado de campos em sistemas informáticos obsoletos, torna a consulta médica num contrarrelógio, que nalguns (muitos) de nós provoca uma sensação de stress doloroso. O documento desenvolve o conceito que temos de ter Apps (ou seja Aplicações quer para sistemas organizacionais quer para os nossos smartphones pessoais) que ajudem a nossa tarefa no novo mundo médico digital.
4 – Fiquei preocupado quando soube, há anos, que mais de 1000 médicos pediram à Ordem dos Médicos (OM) dispensa da utilização das Receitas Desmaterializadas por “incapacidade pessoal atestada por declaração pela honra do requerente”. Na altura pensei que a OM deveria ter organizado ações de formação para dar apoio a cada um de nós, menos novos, para quem as Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC) não são tão intuitivas como acontece com os profissionais de saúde mais jovens. Ou seja recomendo que se criem programas de Formação-Médica-ao-Longo-da-Vida que ajudem os médicos (e restantes profissionais de saúde) a ultrapassar os obstáculos tecnológicos (e outros) que nos vão surgindo.  Nesta área pode-se incluir programas de atualização mais dirigidos aos médicos não-cardiologistas ou cardiologistas do ambulatório que não lidam com os avanços da Medicina Cardiovascular e que tem um enorme peso assistencial com listas de esperas gigantescas nos Serviços de Cardiologia de referência.

20190124_Aplicar já o ensaio COMPASS?

mglopes2015 Anticoagulação, Custos, Doença coronária, Doença vascular periferica, Ensaio clínico, Farmacos, Iatrogenia, Mortalidade

O estudo COMPASS (patrocinado pelo fabricante de rivaroxaban – Xarelto) de prevenção secundária na doença aterosclerótica estável foi publicado no The New England Journal of Medicine (NEJM) de 5 Outubro 2017 (DOI: 10.1056/NEJMoa1709118).

Este ensaio clínico envolveu 27.395 doentes (dtes) com doença das artérias coronárias (sintomática ou revascularizada), doença arterial periférica sintomática ou ambas. Doentes com doença coronária com menos de 65 anos tinham de ter aterosclerose num segundo leito vascular ou pelo menos dois fatores de alto risco. Os critérios de exclusão incluíram alto risco de hemorragia, comorbidades graves, taxa de filtração glomerular <15 mL / minuto, insuficiência cardíaca grave e necessidade de terapia antiplaquetária dupla (o protocolo disponibilizado tem 415 páginas e há ainda 38 paginas de suplemento em apêndice).

O estudo foi interrompido precocemente ao fim de um seguimento médio de 23 meses pois o objetivo primário (morte cardiovascular, AVC ou enfarto do miocárdio) foi atingido em 379 doentes (dts) do grupo de rivaroxaban (2,5 mg x2/por dia) + Aspirina (100 mg por dia) em comparação com 496 dtes do grupo controlo que fez só 100 mg de aspirina por dia (intervalo de confiança -IC- de 0,66 a 0,86 com p<0,001) mas à custa de maior risco de hemorragia significativa (288 dtes versus 170 dtes, IC: 1,40 a 2,05, p<0,001) sem diferenças no risco de hemorragia intracraniana ou morte por hemorragia. Houve 313 mortes (3,4%) no grupo rivaroxabana-mais-aspirina, em comparação com 378 (4,1%) no grupo aspirina-sozinha (IC= 0,71 a 0,96; P = 0,01).
A outra dose de rivaroxaban testada (5mg x2 sem aspirina) não mostrou benefício quanto ao objetivo primário mas associou-se a maior risco de hemorragia que a aspirina isolada.
Eugene Braunwald escreve em editorial do NEJM (DOI: 10.1056/NEJMe1710241): “This trial represents an important step forward in thrombocardiology, and it is likely to change practice guidelines”.

Noutro estudo incluíram os 6391 participantes do COMPASS com doença arterial periférica (DAP) dos membros inferiores, em particular aqueles que sofreram um evento adverso importante do membro (major adverse limb event – MALE), definido como isquemia grave do membro levando a uma intervenção ou grande amputação vascular. (Anand SS et al. Major adverse limb events in lower extremity peripheral artery disease: COMPASS trial. J Am Coll Cardiol 2018 Mar 11; [e-pub]. – http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2018.03.008). Dos 6.391 dtes 128 (2,0%) sofreram um MALE (evento adverso importante do membro) durante um período médio de 21 meses de acompanhamento. Após o MALE os riscos acumulados no ano de seguimento foram 95,4% para um novo internamento, 22,9% para amputações vasculares, 8,7% para morte e 3,8% para um evento adverso major cardiovascular. Comparado com a aspirina sozinha, o rivaroxaban associado à aspirina reduziu a incidência de MALE em 43%, amputações vasculares totais em 58% e intervenções vasculares periféricas em 24% (todas as diferenças estatisticamente significativas).

Segundo John Mandrola, em valores absolutos, o estudo COMPASS reduz em 1,3% o objetivo primário (NNT=76) com um aumento do risco de hemorragia de 1,2%.(Mandrola,J.- The COMPASS Trial: Time for Clear Heads, Not Celebration – Medscape – Aug 31, 2017).
NNT= number needed to treat 

No final de 2018 a FDA aprovou esta associação de rivaroxaban (2,5 mg x2/por dia) + Aspirina (100 mg por dia) na prevenção secundária da doença aterosclerótica estável. Nos EUA a terapêutica do rivaroxaban, nesta dose, custa cerca de USD$500 por mês (Medical Letter Vol. 60 (1561) December 3, 2018). Em Portugal só estão disponíveis comprimidos de 10 mg (75,34 € por 30 comprimidos), de 15 mg (101,60 por 42 comprimidos) e 20 mg (73,27 por 28 comprimidos) na pesquisa de medicamentos na base do SNS realizada em 20190124.

O Medical Letter de dezembro 2018 conclui sobre esta terapêutica: “Whether the benefits outweigh the drawbacks of taking two daily doses of an expensive second drug that is more likely to cause bleeding and to interact with other drugs is debatable”

Comentário (20190124mgl): Um colega, que muito respeito, perguntou-me se devia iniciar o esquema recomendado pelo ensaio COMPASS num seu doente que tem doença aterosclerótica difusa e muito agressiva. De acordo com os dados disponíveis teria tendência para o não fazer já que não dispomos, ainda, da dose recomendada (comprimidos de 2,5 mg) e que o benefício terá de ser comparado com os riscos (de hemorragia). Aqui, como noutras situações clínicas, o doente deverá ser integrado numa análise beneficio-risco (como mais uma análise de tipo Heart Team) de forma que a sua opção seja devidamente valorizada.

20190113 – 2º Curso de Atualização em Medicina Cardiovascular 2019

mglopes2015 Ação de formação, Arritmias, Dieta, Farmacos, Fator de Risco, Fibrilhação auricular, HTA, Iatrogenia, NOC, Revisão

Decorreu de 10 a 12 Janeiro 2019, em Lisboa, o 2º Curso de Atualização em Medicina Cardiovascular 2019 da responsabilidade da Academia Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC). O curso, dirigido pelo Prof. Doutor Ricardo Fontes de Carvalho (Gaia e Porto), reviu em quatro meios-dias os principais avanços em Medicina Cardiovascular observados no ano transato de 2018. Os temas foram distribuídos em 10 módulos com 34 rubricas conforme se pode ver no resumo do programa que apresentamos:

Módulo 1 – Abordagem e tratamento dos fatores de risco cardiovascular: alvos em constante movimento

  • Novas guidelines europeias e americanas de abordagem da HTA 2018: o que muda na prática clínica?
  • Tratamento da dislipidemia em 2019: será “the lowest, the sooner and the longer, the better”? E o que trazem de novo as novas guidelines americanas de tratamento da dislipidemia?
  • Tratamento da diabetes no doente cardiovascular: “the rise of Cardiodiabetology”.
  • Novas estratégias de prevenção cardiovascular: ainda há esperanças para a vitamina D? E para os ómega-3?

Módulo 2 – Novidades em 2019 da terapêutica anti-trombótica ao longo do continuum cardiovascular

  • Aspirina em prevenção primária: “rest in peace”?
  • Hipocoagulação em baixa dose na prevenção de eventos cardiovasculares: como interpretar e aplicar os estudos ATLAS, COMPASS e COMANDER-HF na prática clínica? Em que doentes?
  • Terapêutica anti-trombótica na doença coronária: a) Extensão da anti-agregação dupla: como decidir a duração ideal para cada doente? b) terapêutica anti-plaquetária no doente com indicação para hipocoagulação.
  • Novas recomendações 2018 da utilização dos NOACs na prática clínica. Poderemos usar NOACs em doentes com neoplasia?

Conversas Aquém e Além da Cardiologia – “Fallacies and pitfalls in major cardiovascular clinical  trials (with real examples)”  – Stuart Pocock

Módulo 3 – Abrindo novas fronteiras para o futuro da Arritmologia

  • Feixe de His no centro da Arritmologia: a) qual o futuro do pacing do feixe de His? b) ablação da junção AV na FA?
  • Ensaio clínico CASTLE-HF (ablação da FA na insuficiência cardíaca): bom demais para ser verdade? Poderá a ablação reduzir o risco de eventos cardiovasculares – como interpretar o estudo CABANA?
  • Indicações para ablação de taquicardia ventricular: tratamento invasivo ou por radiação cardiaca?
  • Novas guidelines 2018 de abordagem e tratamento da síncope

Módulo 4 – “Síndromes Cardíacas Agudas”: doença coronária e mais além

  • Novo consenso sobre abordagem e tratamento do MINOCA (“myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries”).
  • O que há de novo no documento de consenso sobre a abordagem e tratamento da síndrome de Takotsubo?
  • Debate sobre as novas Guidelines Europeias 2018 de Revascularização Coronária:
    • O que há de novo na perspetiva do cardiologista?

O que há de novo na perspetiva do cirurgião cardíaco?

  • Apresentação e discussão de casos clínicos
  • Discussão em Heart Team

Módulo 5 – Abordagem e tratamento da insuficiência cardíaca: novos desafios para 2019

  • Os 10 passos para a otimização do tratamento do doente com insuficiência cardíaca
  • Três conceitos para o tratamento da insuficiência cardíaca: a) novos fármacos para tratamento da hipercalémia; b) rastreio e tratamento do défice de ferro; c) podemos interromper a terapia após recuperação da função ventricular?
  • Amiloidose cardíaca: novas perspetivas de diagnóstico e terapêutica da doença esquecida do
  • Alargando das indicações para TAVI em 2019: também nos doentes de baixo risco? E nos doentes com low-flow, low gradient?

Módulo 6 – Grandes Debates na Cardiologia: Estudo ORBITA

  • Debate 1: Implicações do estudo ORBITA – Será que a angioplastia coronária melhora os sintomas e o prognóstico na angina estável?
    • Pro  / Contra

Módulo 7 – Sessões flash (Parte 1) – Tudo o que há de novo na Medicina Cardiovascular em 2019

  • Ainda vale a pena fazer rastreio cardiovascular de atletas?
  • Será o ANGIOTAC a estratégia de primeira linha na avaliação da angina estável?
  • Nova definição de enfarte 2018: 5 mensagens importantes para a minha prática clínica.
  • Novo consenso de disseção coronária – tudo o que há para saber em 10 minutos

Módulo 8 – Sessões flash (Parte 2) – Tudo o que há de novo na Medicina Cardiovascular em 2019

  • Estratégias de revascularização no choque cardiogénico: afinal o que revascularizar, e quando?
  • Digoxina no tratamento da FA: “primum non nocere”?
  • Encerramento do FOP para a prevenção de AVC: afinal há benefício para que doentes?
  • Estará na altura de deixar as safenas apenas para o cirurgião vascular?

Módulo 9 – Grande Debate da Cardiologia: MITRA-FR versus COAPT –  onde fica a verdade?

  • Intervenção percutânea na válvula mitral: MITRA-FR versus COAPT onde fica a verdade?
  • COAPT é o vencedor: Mitraclip para todos!
  • MITRA-FR é que é bom: é preciso é otimizar a terapêutica!

Módulo 10 – Um olhar para o futuro da prática da Cardiologia

  • Inteligência artificial em Cardiologia: o nosso fim ou o nosso futuro?
  • Ecocardiografia “de bolso”: o 5º pilar do exame físico cardiovascular
  • Cibersegurança em Cardiologia: estarão os doentes com dispositivos realmente em perigo?
  • Importância da avaliação da custo-efetividade em Cardiologia: aquilo que nenhum cardiologista quer (ou sabe) ver?

Ver mais informações em #AcademiaCV e Academia Cardiovascular da SPC

Comentário (20190112mgl) – Participei ativamente neste 2º curso (bem como no 1º que decorreu em Janeiro de 2018 no Porto). A estrutura do curso, o seu nível científico e o sentido pedagógico foram muito elevados. Os 290 inscritos retiraram, com certeza, um benefício assinável que será muito útil para a prática profissional, quer clínica, quer pedagógica quer de investigação científica.

Quero reafirmar o meu agradecimento ao Diretor do curso (Prof. Doutor Ricardo Fontes de Carvalho) e colaboradores, bem como à responsável da Academia Cardiovascular da SPC (Prof. Doutora Cristina Gavina) pela excelente ação de formação que produziram, ficando a aguardar a realização do 3º curso daqui a um ano. Todos os palestrantes e a audiência que participou na discussão merecem a felicitação devida pela qualidade da sua prestação e empenho que incutiram ao curso.

 

20150418 – Deve ser evitada a utilização de digoxina na filbrilhação auricular crónica

mglopes2015 Arritmias, Fibrilhação auricular, Iatrogenia , , ,

No estudo observacional utilizando os 14.171 doentes do ensaio clínico ROCKET-AF verificou-se que 37% dos doentes foram tratados com digoxina. Estes doentes tiveram um risco aumentado de morte (5·41 vs 4·30 eventos por 100 doentes-ano; hazard ratio 1·17; 95% CI 1·04–1·32; p=0·0093), de morte  de causa vascular (3·55 vs 2·69 eventos por 100 doentes-ano; 1·19; 1·03–1·39, p=0·0201), e de morte súbita (1·68 vs 1·12 eventos por 100 doentes-ano; 1·36; 1·08–1·70, p=0·0076).

Washam JB, Stevens SR, Lokhnygina Y, Halperin JL, Breithardt G, Singer DE, et al. Digoxin use in patients with atrial fibrillation and adverse cardiovascular outcomes: a retrospective analysis of the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). The Lancet 2015 Mar 5; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61836-5)

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61836-5/abstract

Comentário: Apesar do hazard ratio ser apenas de 1,17 para a mortalidade global devemos ter cuidado com a utilização da digoxina na fibrilhação auricular crónica. De acordo com as Normas de Orientação Clínica (NOC – Guidelines) o controlo da resposta ventricular na fibrilhação auricular deve ser obtida com os beta-bloqueantes e os antagonistas dos canais de cálcio não-dihidropiridinos (diltiazem e verapamil). Os digitálicos devem ser apenas usados quando estes farmaco não forem tolerados ou não controlarem a frequência cardíaca.  No caso dos doentes em fibrilhação auricular e  insuficiência cardíaca resistente à terapêutica recomendada, justifica-se a utilização da digoxina como arma de terceira linha.

Em agosto de 2014 o Journal of the American  Collegue of Cardiology  publicou um artigo original (com editorial) em que este aumento de mortalidade foi também observada no ensaio TREAT-AF.

1 – Turakhia MP et al. Increased mortality associated with digoxin in contemporary patients with atrial fibrillation: Findings from the TREAT-AF study. J Am Coll Cardiol 2014 Aug 19; 64:660. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.03.060)

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1895457

2 – Reynolds MR.(Editorial) Outcomes with digoxin with atrial fibrillation: More data, no answers. J Am Coll Cardiol 2014 Aug 19; 64:669. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.070)

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1895461

2015-03-24 – Risco com o uso da Amiodarona na Hepatite C

mglopes2015 Arritmias, Farmacos, Iatrogenia , , ,

O antiarrítmico Amiodarona está contraindicado em doentes com hepatite C a fazerem o novo fármaco Sofosbuvir (com o nome comercial Sovaldi ou Harvoni). A associação destes dois fármacos pode provocar bradiarritmias graves que podem ser fatais.

Mais informações na Circular Informativa do Infarmed  N.º 055/CD/8.1.7. Data: 27/03/2015 e na carta divulgada pela firma Gilead produtora do medicamento anti-hepatite C.

Comentário: a Amiodarona é um fármaco poderoso mas tem um perfil de efeitos adversos muito importante quando usado cronicamente. Para além do efeito pró-arritmico (descrito neste alerta) temos a fibrose pulmonar, a fotossensibilidade, as alterações da função tiroideia, os depósitos na córnea entre outros. Este fármaco deve ser usado apenas em situações em que a indicação seja formal e o risco de efeitos adversos seja menor que os resultados clínicos que se antecipam.